Nome*:		Cognome*:
Nato a:		Telefono fisso*:
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Residente a:		E-mail*:
Via:
Cap:

È iscritto all’albo degli agenti in attivitá finanziaria?			si no
È iscritto alla sezione E del Registro Unico degli Intermediari tenuto dall’Isvap?			si no
Opera attualmente nel settore dei finanziamenti mediante Cessione del Quinto?			si no
Si occupa anche di altri prodotti finanziari?			si no
Se si rivolti a privati?			si no
	quali?

Indicativamente la sua produzione mensile su che valori si attesta?
	Nulla
	Fino a € 30.000
	Da € 30.001 a € 100.000
	Da € 100.001 a € 200.000
	Oltre

Ha dei mandati diretti con Banche o Società Finanziarie?			si no
Ha un suo ufficio?			si no
Se si, in quale citta?

Nel suo ufficio operano dei collaboratori?			si no
Effettua attività di marketing?			si no
Di che tipo?
E’ disposto a sottoscrivere un contratto in esclusiva come agente monomandatario?			si no

È disposto a sostenere un investimento iniziale di € 2.500 a fronte dei quali avrà diritto:			si no
	Al trasferimento di Know how Alla licenza di uso del marchio Ad utilizzare la piattaforma Cqs web Ad utilizzare la piattaforma Tuttoconsulenze web Alla gestione di un portafoglio clienti

È disposto a gestire sul suo territorio le attività a favore delle Aziende convenzionate con Conafi Prestito S.p.A.?			si no
È disposto a gestire sul suo territorio le attività a favore delle Banche convenzionate con Conafi Prestitó S.p.A.?			si no
È disposto a sviluppare il portafoglio clienti di Conafi Prestitó S.p.A. secondo le istruzioni dettate dalla Società?			si no